‌医院感染（院感）自查的核心问题集中在手卫生不规范、消毒隔离制度执行不到位、医疗废物处置不当、环境清洁不彻底及抗菌药物滥用等方面，整改需通过强化培训、完善流程、动态监测及多部门协作实现长效管理。‌

1. ‌手卫生依从性低‌
   医务人员手卫生意识薄弱，洗手时机、方法不合规，部分科室速干手消毒剂配备不足。整改措施包括：

   • 每月手卫生依从性暗访抽查，结果与绩效挂钩
   • 在治疗车、病房门口增设消毒剂点位
   • 通过电子监控系统实时提醒洗手操作

2. ‌消毒隔离漏洞频发‌
   重点区域（如ICU、手术室）物表消毒记录缺失，器械清洗灭菌不彻底。针对性整改方案：

   • 采用ATP荧光检测仪量化评估消毒效果
   • 对腔镜等精密器械实行双人核对制度
   • 建立消毒剂浓度每日试纸检测台账

3. ‌医疗废物分类混乱‌
   锐器盒过满、感染性废物混入生活垃圾等问题突出。改进方向：

   • 使用黄色脚踏式带盖垃圾桶并标注分类图示
   • 工勤人员每日3次定时巡查收集
   • 推行医疗废物重量电子登记系统

4. ‌环境清洁质量参差‌
   床单元终末消毒流于形式，空调滤网等隐蔽区域积尘。解决方案：

   • 引入第三方保洁公司并签订消毒质量协议
   • 对高频接触部位（如门把手、呼叫器）实施每班次酒精擦拭
   • 采用紫外线循环风设备辅助空气净化

5. ‌抗菌药物使用超标‌
   围手术期预防用药时间长，细菌耐药率上升。管控手段：

   • 信息化系统拦截超权限处方
   • 每季度公布科室用药量排名
   • 开展病原学送检专项奖励机制

‌院感防控需构建“培训-执行-反馈-优化”闭环体系，重点加强新入职人员岗前考核，利用信息化手段降低人为失误风险，同时将院感指标纳入科室年度目标责任书，形成全员参与的常态化管理机制。‌