以下是疑难病例讨论内容记录的详细模板及示例，供参考：

一、讨论记录基本结构

1. 患者信息

   • 姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等基础信息。

2. 讨论目的

   • 明确当前诊疗难点、潜在风险及需解决的关键问题。

3. 病例汇报

   • 由责任护士详细汇报患者病情演变、并发症、治疗措施及目前护理问题。

4. 多学科讨论

   • 其他护士、医师针对护理问题提出补充意见，包括治疗调整建议。

5. 总结与结论

   • 主持人归纳讨论要点，明确后续诊疗方案及责任分工。

二、典型讨论内容示例（以MODS患者为例）

时间 ：2019年3月23日

科室 ：重症医学科

主持人 ：邵XX（主治医师）

参与人员 ：蒋XX（四级护士）、俞XX等

一、病情概况

患者李XX，72岁男性，因感染性休克、MODS（呼吸、循环、肾脏、肝脏）入院，存在水电解质紊乱及多器官功能衰竭。已实施CRRT治疗，但病情仍不稳定。

二、护理问题与难点

1. 导管滑脱风险 ：患者意识模糊，自主活动能力差，需预防非计划拔管。2. 术后伤口造口护理 ：需定期更换敷料，防止感染，同时监测造口功能。3. CRRT监测要点 ：需实时调整参数，避免并发症如低血压、感染等。4. 镇静镇痛管理 ：需平衡镇痛效果与呼吸抑制风险。

三、讨论与建议

1. 预防导管滑脱 ：采用约束带结合皮肤保护剂，定期评估肢体活动能力。2. 伤口造口护理 ：制定个性化护理方案，记录敷料更换日志。3. CRRT管理 ：建立监测指标体系，及时调整治疗方案。4. 镇静镇痛 ：优先选择新型镇痛药，每2小时评估镇痛效果。

四、后续计划

• 每日评估生命体征及并发症风险，及时调整治疗。- 每周进行多学科会诊，优化综合管理方案。

三、注意事项

1. 主持要求 ：由副主任医师及以上职称医师主持，确保专业性。2. 记录规范 ：使用统一模板，包含时间、地点、主持人、参与人员及讨论要点。3. 时效性 ：一般差错需15天内讨论，死亡病例需立即上报。通过结构化记录与多学科协作，可提高诊疗效率，降低医疗风险。