患者承诺书的撰写需要结合医疗场景的具体要求，通常包含患者的基本信息、治疗配合承诺、责任声明等部分。以下是综合多个权威模板后的结构化建议：

一、基本信息部分

1. 患者基本信息

   • 姓名、性别、年龄、身份证号、家庭住址等。

2. 入院信息

   • 入院日期、科室、主治医生姓名等。

二、治疗配合承诺

1. 病情告知与资料提供

   • 如实陈述病情、病史及过敏史，不隐瞒与疾病相关的信息。

   • 配合完成各项检查、手术、用药等医疗程序，签署相关医疗文件。

2. 遵从医嘱

   • 按时服药、遵循饮食禁忌，不擅自更改治疗方案。

   • 遵守医院规章制度，保持病房整洁，不干扰其他患者治疗。

三、责任声明

1. 信息真实性

   • 对所提供信息的真实性负责，发现异常情况及时告知医护人员。

2. 费用与安全

   • 按时缴纳医疗费用，不擅自离院或外出行走，离院前结清相关手续。

   • 住院期间如发生意外（如病情恶化、自伤等），由患者自行承担责任。

3. 违规后果

   • 违反承诺将承担法律责任，并接受相应处罚。

四、附加条款（视情况添加）

• 经济困难求助 ：如因经济问题申请慈善救助，需承诺信息真实性并配合核查。

• 委托授权 ：患者不具备行为能力时，由法定代理人代为履行权利义务。

• 特殊疾病告知 ：如新冠患者需配合隔离观察等特殊要求。

示例模板（综合版）

患者承诺书

患者姓名：[姓名]  
身份证号：[身份证号]  
年龄：[年龄]  
住址：[家庭住址]  
入院日期：[入院日期]  
科室：[科室]  
主治医生：[医生姓名]

一、治疗配合承诺  
1. 如实提供病情、病史及过敏史，配合检查、手术、用药等医疗程序，签署相关文件。2. 遵守医嘱，按时服药、保持病房整洁，不擅自更改治疗方案或离院。3. 住院期间不擅自离院或外出行走，发生意外由患者自行承担责任。

二、责任声明  
1. 保证信息真实性，发现异常及时告知医护人员。2. 按时缴纳医疗费用，配合完成出院手续。3. 违反承诺将承担法律责任。

三、附加条款  
（根据具体病情添加，如新冠患者需配合隔离等）。

患者签名：__________  
日期：____年__月__日  

注意事项

1. 模板调整 ：不同医疗机构可能有特定格式要求，建议提前咨询医院导诊部门。

2. 法律咨询 ：涉及重大医疗决策时，可委托医学顾问或律师参与。

3. 动态更新 ：如新冠疫情防控期间需额外承诺配合隔离等特殊要求，应同步更新。

通过以上结构化内容，既能保障医疗工作的顺利进行，也能明确患者权利与义务，促进医患关系和谐。