患者未及时记录结果原因分析及整改措施

患者未及时记录结果的原因分析及整改措施如下:

  1. 客观原因
  • 护理工作量大,人员缺编 :护理人员严重缺编,住院患者周转快且危重患者多,特级护理和一级护理比例高,导致护理人员忙于应付常规工作,没有足够的时间认真仔细地进行护理记录。

  • 医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通 :由于资料收集渠道、方法不同,判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性,加上医护间缺乏及时的沟通,易导致医护记录不一致。

  • 护理记录表格缺乏统一标准且记录重复 :护理记录表格不统一,需护士采用文字记录的内容较多,且部分内容如生命体征、液体出入量、健康教育实施及评价等与体温单、护士交班报告内容重复,致使护士在繁忙的工作中花费大量时间重复劳动。

  1. 主观原因
  • 法制观念或责任心不强,缺乏自我保护意识 :由于护士对护理记录的重要性认识不足,缺乏法律意识,尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深,甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度,出现漏记、错记、乱记等现象,极易引起法律纠纷。

  • 对护理程序理解不清 :护理记录应充分体现护理程序,即评估—诊断—计划—实施—评价这5个步骤。然而,当发现问题时,未能及时实施计划,要求在规定的时间内进行评价并及时做好记录,而不是采用功能制护理的书写方法,只把病情、护理措施记录清楚即可。

  1. 改进对策
  • 加强护理人员培训 :提高护理人员的专业素质和沟通能力,确保护理记录的及时性和准确性。

  • 统一护理记录表格 :制定统一的护理记录表格,减少重复劳动,提高记录效率。

  • 建立有效的沟通机制 :加强医生和护士之间的沟通,确保信息传递的准确性和及时性,减少医护记录不一致的情况。

  • 增强法律意识和责任心 :加强对护理人员的法律知识和职业道德培训,提高其自我保护意识和责任感。

  • 理解和应用护理程序 :确保护理记录的完整性和系统性,体现护理程序的各个环节,及时进行评价和记录。

通过以上措施,可以有效改善患者未及时记录结果的问题,提高护理工作的质量和效率,减少医疗纠纷和法律风险。

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