抢救记录是医疗纠纷中的关键证据，其质量直接影响医疗安全与法律效果。以下是抢救记录存在的主要问题及改进措施：

一、抢救记录存在的主要问题

1. 记录内容不完整

包括生命体征、病情观察栏填写矛盾（如呼吸频率与意识状态描述冲突），抢救措施未记录前因后果，特殊用药无跟踪记录等。

2. 时间记录不准确

抢救时间、药物给药时间等记录模糊，常凭印象补记导致时间线混乱，影响抢救效果评估。

3. 医护记录不一致

医生与护士对病情描述、治疗措施存在差异，主要因沟通不畅、对病情评估标准理解不同。

4. 记录规范程度低

字迹潦草、涂改频繁，关键信息（如药物剂量、设备使用情况）记录不完整。

5. 特殊环节缺失

抢救前未记录患者病情变化原因，抢救后未及时补记或签字确认。

二、改进措施

1. 加强护理人员培训

• 定期开展抢救技能与记录规范培训，强化法律意识与风险意识。

• 新进护士应进行专项考核，确保掌握抢救流程与记录要求。

2. 规范抢救流程与记录时效

• 抢救开始后6小时内完成书面记录，时间精确到分钟，包括药物给药、设备操作等关键节点。

• 建立抢救记录实时监控系统，减少漏记或错记。

3. 强化医护沟通与协作

• 抢救过程中每15分钟核对患者病情与治疗措施，确保信息传递准确。

• 使用标准化术语描述病情变化，避免模糊表述。

4. 完善抢救记录模板与质量评估

• 制定抢救记录模板，明确各栏填写规范（如瞳孔变化与意识状态对应关系）。

• 定期开展抢救记录质量检查，对缺陷记录进行专项分析整改。

5. 落实患者知情权与家属沟通

• 出院前全面告知患者病情、治疗措施及注意事项，取得书面签字。

• 记录患者或家属对抢救工作的意愿，作为医疗纠纷处理依据。

通过以上措施，可有效提升抢救记录的准确性、完整性与时效性，降低医疗纠纷风险，保障患者安全。