以下是个人申请工伤认定表格的模板及填写说明,综合多个权威来源整理而成:
一、工伤认定申请表模板
申请人(单位) :[单位全称]
地址 :[单位详细地址]
联系电话 :[单位联系电话]
申请人(个人) :[姓名]
性别 :[男/女]
出生日期 :[年/月/日]
民族 :[具体民族]
籍贯 :[籍贯地址]
身份证号码 :[18位号码]
联系电话 :[手机号]
是否参加工伤保险 :[是/否]
职业/工种 :[具体岗位]
事故发生地点 :[工作场所或具体地址]
事故发生时间 :[年/月/日 时:分]
首次诊断时间 :[年/月/日]
伤害部位/疾病名称 :[左肘部受伤/左拇指远端开发性骨折等]
诊断医院 :[全称]
诊断结果 :[具体伤情描述]
二、填写说明
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基本信息 :需完整填写姓名、性别、出生日期、身份证号等身份信息,确保与身份证一致。2. 劳动关系说明 :明确标注与用人单位的劳动关系,包括入职时间、岗位及职务。3. 事故细节 :
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时间 :精确到小时和分钟。 - 地点 :具体工作场所或事故现场。 - 原因 :简述事故经过(如地面油滑滑倒)。 - 伤害部位 :明确标注受伤部位(如左肘部、左手拇指)。4. 诊断证明 :需附医院诊断书,注明诊断时间、结果及与事故的关联性。5. 其他事项 :
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若存在职业病,需在指定栏位说明接触职业病危害的时间、岗位及名称。 - 申请工伤认定需在事故发生后1年内提出。
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三、注意事项
- 表格格式 :使用钢笔或签字笔填写,确保字体清晰、工整,避免涂改。- 材料补充 :若涉及医疗费用,需在申请书中注明具体金额及计算依据。- 提交对象 :填写完毕后需提交至单位人力资源部门或当地劳动保障局。
以上模板及说明综合了工伤认定申请的核心要素,建议根据实际情况调整细节。若需进一步确认,可咨询当地劳动保障部门。